5月24日，郑州市医疗保障局局长魏宁娣带队做客《政务服务便民热线直通车》，现场办公为群众答疑解惑。

主持人：魏局您好，医疗保障一直以来都是我们老百姓最关心的热门话题之一。作为重要的民生保障部门，医疗保障局的具体职责是什么？

市医疗保障局局长魏宁娣:主持人好，听众朋友们、网友们，大家上午好！郑州市医疗保障局成立于2019年1月，是市政府的工作部门，主要负责全市医疗保险、生育保险、医疗救助以及医疗服务价格管理、药品耗材集中带量采购、医保基金监管等工作。习近平总书记高度重视医疗保障工作，深刻指出：“要把人民健康放在优先发展的战略地位，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。2020年，党中央 国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为医疗保障工作未来发展构建了“1+4+2”的总体框架。“1”就是加快建成多层次医疗保障体系；“4”就是建立待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管4个机制；“2”就是协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务2个支撑。郑州市委市政府认真贯彻落实党中央国务院决策部署，结合实际，出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，对我市未来10年医疗保障工作作出了总体部署。我市医疗保障制度改革以来，已经为参保群众构建起覆盖全生命周期的医疗保障体系。也就是说，从新生儿出生之日起，就能享受医保待遇，就业前每年都可以参加居民医保，就业后参加职工医保，享受普通门诊、门诊慢特病、住院待遇等；退休后，只要达到了最低缴费年限，就可终身享受职工医保待遇。女职工参加生育保险，还可享受围产保健、生育医疗费、生育津贴三项待遇保障。“医疗保障、守护一生”的意义得到充分体现。截至2021年底，全市基本医疗保险参保人数超过981.5万人，参保率长期稳定在96%以上。

主持人：谢谢魏局长言简意赅的介绍。近年来郑州市医保局做了很多民生实事，比如基本医保市级统筹、药品耗材集中带量采购、支付新冠疫苗费用、门诊慢特病全城网办等，给群众带来了很多便利，让我们切实感受到了医保的温度和行动。那么今年，我市医保部门又会给老百姓带来哪些新的惠民政策呢？

市医疗保障局局长魏宁娣:市医保局从成立以来，始终坚持以人民为中心的发展理念，抓重点、深改革、惠民生、谋新局，健全完善多层次医疗保障制度体系，持续增进人民群众健康福祉。特别是去年，我们实现了市级统筹，取消市域内转诊、医保卡全城通用，让老百姓切实感受到了医保改革的实惠。

今年，郑州市医保局还将从以下几点发力。一是减负担，实施职工医保门诊统筹。这个方案已经市政府常务会研究通过，将于今年7月1日正式实施。全市272万职工（包括灵活就业人员）以后在门诊看病也能报销了。二是优服务，持续推动异地就医直接结算。2021年，职工医保异地就医7149人次，费用超过1.27亿元，居民医保异地就医2360人次，费用达到6779.5万元。今年，我们还要在住院、普通门诊、药店购药异地就医直接结算基础上，重点推进高血压、糖尿病等门诊慢特病费用异地直接结算。三是扩目录，将更多救命救急好药纳入医保报销范围。去年，国家医保局组织目录药品谈判，原来70万元/支的天价药“诺西那生钠”经过前后八轮谈判，降至3.3万元，在社会上得到广泛关注。2022年，新版药品目录数量增加到2860种，共计有74种药品新增进入目录。四是降药价，实施药品医用耗材集中带量采购。今年以来，郑州市已完成6批次集采，涉及78个药品和15类耗材。特别是冠脉支架均价从1.3万元降到700元；髋关节价格从3.5万元降到7000元左右；膝关节从3.2万元降到5000元左右。五是强基础，加强信息系统建设。医保部门是大数据支撑下的精细化管理和精准化施策的部门。去年11月上线全国统一的医保信息平台，与13.6亿人同用“一张网”。今年我们将持续加大信息化建设，借助现代信息技术，打破数据壁垒和物理界限，持续提升医疗保障治理能力的现代化，不断满足人民群众医疗保障需求。六是严监管，形成打击欺诈骗保高压态势。2019年以来，市医保局已累计追回基金3.7亿元。医保基金是群众的看病钱、救命钱。今年，根据国务院和国家医保局的要求，基金检查实现“全覆盖”。对骗取医保基金的行为“零容忍”，实行一案多查、联合惩处。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，“法治医保”进入了新阶段，全国医保信息平台上线后，每个人的就医行为都是大数据留痕的，医院有医保、医师码，检查设备仪器有编码，药品耗材有编码还有电子病案首页，可以说“法网”和“大数据网”让犯罪无所遁形。接下来，我们将联合公安、卫健等部门，持续加大打击诈骗医保基金专项整治行动力度，打造“讲诚信不想骗、靠法治不敢骗、智能化无处骗、各种形式监督检查无法骗”的基金监管生态，为全市参保群众守好用好医保基金。

此外，在巩固医保脱贫攻坚、疫情防控、医疗服务价格管理、县域医共体建设、“五医联动”等方面都在持续发力。特别是按病种分值付费改革工作，能够有效抑制过度医疗，推动医院从粗放型管理迈向现代化管理，实现医院的高质量发展。这些举措将极大改善我市群众的就医体验，提升我市参保群众的医疗保障获得感。

主持人：郑州市医保业务办理都有哪些便民措施？

市医疗保障局局长魏宁娣:目前我市群众可通过以下6个途径办理医保业务。一是网上办。通过河南省医疗保障公共服务平台可办理参保信息、缴费信息查询等33个事项，值得一提的是，门诊慢特病全程网办。二是掌上办。通过“郑好办”APP、微信公众号、支付宝生活号等办理24项“医保一件事”。三是大厅办。市县两级17家医保经办服务机构已全部入驻政务服务大厅。四是就近办。已建成156家定点医疗机构医保服务站，形成了“15分钟医保服务圈”。五是热线办。在全省率先开通12393医保服务热线，可为全市群众提供7*24小时的政策咨询、业务查询、投诉举报等服务，开通以来日均接听群众来电2126通，接通率98%以上，实现“一线知民情、一线解民意、一线解民忧”。六是码上办。近期，我们围绕“一老一小”在全国率先启动了医保电子凭证亲情账户。通过政务平台数据校验这种方式，让“数据多跑路、群众少跑腿”，实现参保群众通过微信、支付宝等渠道，为在同一户口簿下的未成年子女或年迈父母开通医保电子凭证，方便家庭成员就医、购药。

任先生：以前上班的时候，我有一个省直医保账户，后来又变成市医保账户，然后我就自己创业了，这个事一直搁置了，我现在想把医保续起来。另外，我想了解一下医保跟社保怎么区别，我是缴社保还是交医保？

市医保中心综合登记科负责人李献忠：任先生提出的是：原来曾经在省医保，现在是灵活就业，如何办医保的问题。根据相关政策，如果你是有用人单位的，那么你随这家用人单位参加职工医保，如果你现在还没有用人单位，那么你可以参加郑州市的灵活就业医保。参加之后，你可以把省医保的缴费年限以及以前你的结余个人账户转到郑州市来，把两个账户合并起来，累计计算你的缴费年限，第一个问题就是这样。

第二个问题，你刚才提了社保和医保的区别，从整体来说，社保是指5个险种：养老、医疗、工伤、失业、生育这5个险种。医保是社保其中的具体两个险种，它保障的是生病住院待遇以及门诊慢特病待遇，和门诊、药店个人账户支付的待遇。

任先生：也就是说医保可以单独缴是吧？

市医疗保障局局长魏宁娣：我补充一下，人社和医保是两个部门，都是市政府的工作部门。人社局管的是养老、工伤和失业三个险种，医保局管的是医疗保险和生育保险两个险种。

主持人：所以说任先生他目前这种情况医保单独缴就行了是吗？

市医疗保障局局长魏宁娣:是的。

张先生：你好主持人、各位领导、魏局长，我是咱节目忠实粉丝。我想咨询一个问题，新生儿第一年不是免缴费，可以享受医保待遇嘛，我感觉这个政策挺好的。我想咨询一下新生儿在出院之前，可能办不出来医保卡，能不能用父母的医保卡？

市医保中心副主任、二级调研员陈德贤：按照政策，新生儿应该在出生之后三个月内，由其监护人为其办理参保登记手续。你刚才说，是不是可以用其父母的医保卡，目前信息系统还不支持。他（她）出生的时候没有身份证号码，无法办理参保登记手续，这个不受影响，你只要是在三个月之内给他（她）办理登记手续了，那么他（她）以前的医疗费用可以补报。

另外我想在这里也提醒广大的听众朋友，郑州市为了更好的为市民服务，专门建立了一个12393的服务平台，这个服务平台可以接听大家的咨询电话，我们分析了近期的咨询电话，现在咨询最多的内容，主要有两项，其中第一个就是新生儿的参保问题。在这里我也特别提醒广大的市民朋友，新生儿一定要在他出生之后三个月内办理参保登记手续，如果没有办理参保登记手续，就会影响他的待遇。

影响新生儿享受医保待遇常见的问题有两个，第一个是在三个月之内没有办理参保登记手续，第二个就是办理了参保登记手续，没有缴纳次年的医疗费用。这两个问题一定要引起广大市民的重视，一定要记住，新生儿出生以后要在三个月之内办理参保登记手续，同时要给他缴纳下一年的医保费用。

李女士：我的母亲是在去年的九、十月份诊断出来了肺癌晚期，已经4期了，当时已经出现了骨转移。当时医生给我们做了基因检测，让我们使用了一种靶向药，靶向药的名字就叫奥西替尼，说是第三代的靶向药。11月份的时候，我们就申请重大疾病门诊病种，但是在申请过程中遇到了问题。他们就说，你一开始就使用的是第三代，你没有从第一代开始使用，你这个不符合条件，就不能申报重特大疾病的门诊病种。我想问问这因为当时使用第三代靶向药物，作为我们家属来说，我们也不懂，我们也不知道，你给我们既然已经使用这了，为什么我们现在想申请门特慢性病，却申请不下来，应该怎么解决？

市医保中心职工待遇科负责人马燕：从我听到的您的反映情况来说，应该是说他要求有前期的相关药品治疗，这些药品递次的治疗产生耐药之后，才可以用第三代的这个药品。现在目前郑州市的特药，所有的药品都有一个限定支付范围，奥西替尼我记得不是很清楚了，下来请您留下联系方式，我再把详细的鉴定标准和需要的材料跟您说一下。

李女士：但是我是想反映，比如说要有第一代药使用已经耐药了，不行了才能使用第三代药物。但是作为我们家属来说，我们不懂这些呀，医院一开始你就给我使用的是第三代，现在不给我审，对于我们家属来说，我觉得这是非常不合理的。

市医保中心职工待遇科负责人马燕：这位女士，情况是这样的，特药的鉴定标准全省都是一致的，而且都是经过相关专家多轮的讨论才确定的。

李女士：因为这个靶向药也很贵，我能不能现在反过来从头去使用第一代的药，不行了我再来使用这个。

市医保中心职工待遇科负责人马燕：这个我觉得您还是要跟您的主治医生进行沟通。

主持人：对，李女士是这样的，因为我们看病包括吃药还是要遵医嘱。如果说，您为了报销使用，可能没有用的第一代到第二代，那么对于您母亲的病的治疗是没有好处的。

李女士：但是你看现在的政策，我觉得非常不合理。

市医保中心职工待遇科负责人马燕：您提出来的问题，我们跟相关专家再沟通一下。因为咱们特药的鉴定标准，它的使用的范围都是经过省级以上专家，经过多轮讨论，由省医保中心统一拟定的。

主持人：我们申请这种比如说重特大疾病的这种报销，其实也是根据每一个人自身的情况，不是为了申请报销而去看病，而是在看病的过程当中，如果能在符合申请报销的条件，当然我们希望这都是最好的。我还是建议您以母亲的身体为主。那么您也保持电话畅通，我们的负责同志马燕也会和您取得联系，看看有没有一些能够符合条件，让您减少治病费用的一些方法和申请的程序。

杨先生：我是异地退休了，现在我不知道郑州市哪个医院可以异地使用医保卡。

再一个我想问问，现在国家允许异地可以使用医保卡，使用时是不是和郑州医保卡有同样的待遇。第三个问题就是说我怎么知道我的医保卡已经可以在郑州使用了，我一直弄不清。

市医保中心副主任、二级调研员陈德贤：国家对异地就医这项工作高度重视，从2017年以来分三步陆续解决了三大问题。

第一，就是住院可以实现异地就医直接结算。

第二，从去年开始，普通门诊可以实现异地就医直接结算。

第三，从今年开始，门诊慢特病也可以实现异地就医直接结算。

刚才这位同志问，哪些医院可以异地就医结算，您可以到国家医保服务平台上去查询。截至目前，可以实现住院费用跨省异地就医直接结算的定点医疗机构，全国有5万多家，可以实现门诊费用跨省异地就医直接结算的定点医疗机构全国有6万多家，可以在药店购买药品实现跨省直接结算的药店有12万多家。我们郑州市基本上就在市区范围之内，市级以上的医院都可以实现异地就医直接结算，咱郑州市目前总共有170多家医院可以实现异地就医的直接结算，具体有哪些医院你可以到国家医保服务平台上去查。

第二个问题，只要你在参保地办理了异地就医的备案手续，在郑州市的这些医疗机构可以和你参保地的医疗机构同样的使用医保卡，不受任何的限制。我刚才讲了，住院可以总结报销，在普通门诊，也可以使用你的个人账户直接结算，门诊慢性病也可以实现直接结算。

按照国家的政策，待遇标准是这样的，医疗保险的三个目录就是你可以使用的药品范围、诊疗项目的范围和医疗服务设施的范围及其支付标准，按照就医地的标准，也就是按照郑州市的标准执行，但是你住院的报销比例、起付标准、最高支付限额，要执行您参保地的标准，也就是目录执行就医地的标准，报销执行参保地的标准。

主持人：异地就医备案手续是要回去办，还是线上就可以办？

市医保中心副主任、二级调研员陈德贤：线上就可以办，给参保地的医保经办机构打一个电话也可以办理。

马女士：我的外甥因为疏忽半年没有交医保费。冬天下雪他滑倒了，腰椎摔坏去住院，一住院医保卡不能用，说他半年没有交费。我想问问这事有法解决没有？

市医保中心副主任、二级调研员陈德贤：这需要看你是医保居民还是职工医保？如果说是职工医保的话，这里边分两种情况。

第一，如果说您是随单位参保的话，可以补缴欠费，从补缴欠费当月向前追溯两年，这两年的医疗费用可以补报。

第二，如果说你是以灵活就业人员的身份参加的职工医保，如果欠费不满三个月，在三个月以内的可以补缴，也可以补报待遇；如果说超过了三个月了，那么你就不能够补缴了，只能够缴纳以后的医疗保险费，而且是从缴费的次月开始才能够享受医疗保险待遇。

所以我提醒广大市民朋友，我们现在接到的咨询电话中最多的就是两类群体，一个是居民医保忘缴费，第二个就是灵活就业人员忘缴费，影响了享受待遇。这两类群体在政策方面是这样规定的，灵活就业人员欠费不满三个月的可以补交，也可以补待遇，超过三个月的不能够补交，只能缴以后的费用，而且从缴费的次月开始才能够享受待遇，以前的就不能够享受待遇了。居民医保每年的缴费时间是从每年的9月份开始到12月底结束，为了使有些忘记缴费的居民能够补交，每年都将缴费时间延长到3月20号。也就是居民从9月份开始一直到次年的3月20号都可以缴费，如果说错过了这个时间，就不能缴费了，也不能享受医保待遇。而且过了元月1号以后缴费，只能是当月缴费，次月享受待遇。

韩女士：我们家的小孙子今年一岁了，我听儿媳妇说她有一个生育津贴，到现在也没办下来。之前的时候是说升级了，我天天听新闻广播说现在已经升级过了，你可以去办了，她说不知道是单位的还是咋回事，反正是到现在没办成。

市医保中心职工待遇科负责人马燕：从去年11月份接入国家医保信息平台之后，我们对生育保险流程进行了优化。如果参保人是在定点医疗机构生育的，那么她的产前检查费和生育医疗费都已经在医院报销过了，参保人什么也不需要做，在产假休完之后，我们会通过系统自动生成生育津贴，然后拨付给她生育时所在的单位。像您儿媳妇这种情况，我觉得应该是已经在医院报销过住院费了，现在就等着生育津贴是吧？以前，还需要个人再申报，现在咱们不需要再申报了。我们上一周已经把2021年6月份以前涉及生育津贴的单位（账户信息完整的）已经拨付了，但是由于银行现在还没有给我们反馈哪些拨付成功，哪些没有拨付成功，所以我们现在还没有办法在咱们医保局的微信公众号上公示。让她近期到单位多问一下，只要她单位在咱们系统里面的账户信息是完整的，就应该已经拨了。

在这里我也想提醒一下，很多参保人总是反映为什么一直没有拨付生育津贴？从目前来看，没有生成生育津贴的单位，90%以上是因为这个单位的账户信息不完整的，造成我们没有办法生成生育津贴的拨付计划。所以，要提醒各个单位，尽快通过郑州市互联网医疗保障服务平台完善单位的账户信息。

网友：医保钱不够的话能不能缓缴？

市医保中心综合登记科负责人李献忠：按照社保法规定，用人单位应当按时足额缴纳各项社会保险费，包含医疗保险费。作为用人单位来说，社保法同样规定了非因不可抗力等法定事由，不得减、免、缓缴基本医保费用，省级医保行政部门可做出缓缴医疗保险费的决定，缓缴期最长不得超过一年。另外一个方面，如果是灵活就业人员欠缴医保费，欠缴次月暂停医保待遇。

网友悠悠风铃：原来住院的时候，药费清单上有个人承担的比例、类别、金额等等。最近一次住院，发现没有这些内容了，只有药品名和金额，没有了分类和承担比例，觉得就比较糊涂了，这种情况是怎么回事？

市医保中心职工待遇科负责人马燕：医保系统里面所有药品种类，就是甲乙丙类，它的支付比例都是有的。这种情况，我估计可能是因为医院端的程序改造不到位，没有把这些内容显现出来。我们下去再进行核实，要求各定点医疗机构把这些相关的内容显示清楚。

网友：我是居民医保，想问一下一级、二级残疾人，门诊报销和住院报销有什么规定吗？

市医保中心副主任、二级调研员陈德贤：党和政府对困难群众的医疗保障工作高度重视，对于这些群体建立了三重保障制度。

第一个就是基本医疗保险，第二个就是大病保险，第三个就是医疗救助。医疗救助的对象总共有6类，第一个是特困人员，第二个是低保对象，第三个是返贫致贫人口，第四个是低保边缘家庭人口，第五是农村的易返贫致贫人口，第六个是因病致贫的重病患者，这6类群体可以享受医疗救助。

在医疗救助方面救助的内容主要有这么几项，第一个就是对你参保给予一定的资助，就是对你个人缴费给予一定的资助。第二个就是医疗费救助，在医疗费救助方面主要有这4项：一是住院救助，住院费用经基本医疗保险、大病保险报销以后，剩下的由个人负担的符合规定的费用，按照救助对象的类别不同，给予不同的救助。二是门诊救助，就是符合9个门诊规定病种，那么你个人负担符合规定的门诊费用也给予一定的救助。三是倾斜救助，所谓倾斜救助就是你个人负担的医疗费用达到一定程度以后，再给你报销一部分。四是倾斜保障，这6类救助对象，在大病保险方面实行“一降一提”的倾斜政策。所谓“一降”就是降低起付标准，一般人的大病保险起付标准是1.1万元，救助对象的起付标准是5500，降低一半。“一提”就是提高报销比例，在正常报销比例的基础上，对救助对象提高5个百分点。

王先生：咱们国家大病集采药不是去年采购了，说是今年降价了，我4月份上五院去问了，他说还没降，我到5月十几号去开药了，还没有降。

市医保中心职工待遇科负责人马燕：咱们集采药品降价的话，都是按照国家规定，按时间节点开始采购后使用。您说的是哪一种药品，我记录一下，然后为您查一下，再回复您好吧？

王先生：去年咱们国家就说了慢性病糖尿病这个药，就是胰岛素。现在的价格是184，国家规定集采以后就是70多。

市医保中心职工待遇科负责人马燕：经核实，此批次集采药品的落地使用时间是5月30日，目前各医院正在积极推进药品采购工作。

市医疗保障局局长魏宁娣:感谢主持人和听众朋友！通过接听热线，再次让我们感受到群众的热情和我们身上的重任。市医保局将在今后的工作中，一如既往坚持群众立场，按照“工作有态度，措施有力度，服务有温度”要求，持续深化医疗保障制度改革、不断释放政策红利，让广大市民有更多的获得感。由于时间关系，今天没有回答完的问题，我们将安排专人回复，同时欢迎大家通过郑州市医保局门户网站、微信公众号、12393服务热线等进行互动。谢谢大家！